Bedre behandling af overvægt: fra lydighed til efterlevelse

Der er behov for et paradigmeskifte i den psykologiske tilgang til kost og motion i behandlingen af mennesker med svær overvægt.

I den senere tid har der været flere debatindlæg og lignende i dagspressen fra professorer med lægefaglig baggrund, der har argumenteret for, at kost og motion ikke længere virker mod overvægt.

Det er korrekt, at de fleste videnskabelige forsøg med behandling af overvægt med kost- og/eller motionsprogrammer til mennesker med overvægt i bedste fald kun har givet et meget lille, varigt vægttab og således må betegnes som ineffektiv behandling af overvægt. Jeg læser de førnævnte debattørs indlæg som argumenter for, at vi nu nærmest bør opgive kost- og motionsbehandling af overvægt og i stedet skifte til strukturelle samfundsændringer, vægttabsmedicin fra Novo og/eller kirurgisk behandling. Inden vi som samfund støtter op om den konklusion, så bør vi se nærmere på, hvorfor kost og motion tilsyneladende ofte virker så dårligt.

Folk er ulydige

Der er overordnet set to mulige forklaringer. Den første forklaring er, at mennesker med overvægt har en særlig fysiologi, der gør, at de på trods af stor lydighed i forhold til anbefalet diæt og motion ikke taber sig eller tager på igen bagefter. Den anden mulige forklaring er, at folk er ulydige.

Den faglige betegnelse for ‘lydighed’ i sundhed er komplians (engelsk: compliance). Det udtrykker, hvorvidt en patient gør det, som lægen siger, at han skal gøre. I forskningslitteraturen bliver det desværre ofte blandet sammen med det relaterede begreb adhærens (engelsk: adherence), selvom der er en vigtig forskel på de to begreber. Adhærens tager nemlig også med i betragtning, hvorvidt patienten i udgangspunktet selv ønsker at gøre det, som lægen (eller en anden sundhedsfagperson) siger, at han skal gøre. Det kræver reelle valgmuligheder, hvad der ofte ikke har været i de studier, der skriver om ‘adhærens’, hvorfor der reelt har været tale om måling af ‘komplians’ efter min vurdering. Et mere dansk ord for adhærens kan være ‘efterlevelse’, altså hvorvidt en person over en given tidsperiode reelt har efterlevet det sunde, som personen selv ønsker at gøre.

Uanset om det handler om lydighed eller efterlevelse så handler det om forskellen på tilsigtet og udført adfærd. En tilsigtet adfærd, uanset om det handler om at huske at tage en pille eller at følge et kostprogram, virker jo kun i det omfang, at adfærden rent faktisk bliver udført. Det er ikke nok at være meget motiveret og have store tanker. Det er handling, der tæller.

Flere videnskabelige undersøgelser har dokumenteret, at vægttabet på en vægttabsdiæt afhænger af, hvorvidt den enkelte overholder programmet. [1-9] Det er ikke raketvidenskab, men ved at negligere denne faktor kan man forledes til at drage forkerte konklusioner om årsagen til det dårlige vægttab. Det er min opfattelse, at mange fedmeforskere med lægefaglig baggrund ignorerer de psykologiske og adfærdsmæssige forhold til fordel for fysiologiske forklaringer. Det er desuden min opfattelse, at det dominerende perspektiv bliver forstærket af medicinalindustriens interesser i, at der ikke findes en effektiv, ikke-medicinsk behandling af svær overvægt. Det handler om at holde konkurrenterne nede.

Slankekure passer ikke til mennesker

Når folk ikke overholder slankekure, så kan det skyldes, at der er noget i vejen med folk – men det kan også skyldes, at der er noget i vejen med slankekurene; at de simpelthen ikke passer til mennesker, herunder til de andre betydninger som mad og spisning har for mennesker ud over det umiddelbart fornuftige. Det er i den forbindelse vigtigt at udforske psykologisk alternative tilgange til kost- og motionsændringer med henblik på at øge efterlevelsen, før man går videre og kræver samfundsmæssig revolution og allokering af halvdelen af statens sundhedsudgifter til Novo-medicin mod overvægt og følgesygdommen type 2-diabetes.

Flere videnskabelige undersøgelser har belyst årsager til lav efterlevelse hos overvægtige på diæt og strategier til at forbedre efterlevelsen. [9-17] Det er i den forbindelse bl.a. interessant, at man tilsyneladende kan forbedre efterlevelsen ved at opfordre folk til at være mindre lydige overfor diætforskrifter. [17] Dette tilsyneladende paradoks kan forklares ud fra selvbestemmelsesteori og ved bevægelsen fra lydighed til efterlevelse i rådgivningspraksis.

Sandheden om kost og motion til vægttab er jo, at uendeligt mange forskellige konkrete tiltag kan føre til reduceret kalorieindtag og øget fysisk aktivitet. Begrænsning af dette kaos af valgmuligheder i et fast formuleret kost- og/eller motionsprogram kan måske på kort sigt give en oplevelse af kontrol, men på længere sigt vil den reducerede frihed og selvbestemmelse tilsyneladende føre til, at man holder op med at være lige så lydig, som man var i starten af programmet. Den initiale oplevelse af kontrol på en slankekur er derfor en skadelig illusion, der kaster den svært overvægtige person i armene på Novo og kniven.

Min konklusion på forskningen er, at kost og motion virker, hvis folk rent faktisk gør det. Det gør de fleste ikke i tilstrækkelig grad i tilstrækkelig lang tid. Den primære årsag til det er, at rådgivning om kost og motion er utilstrækkeligt integreret med psykologi. En vigtig første bevægelse i bedre tilgang er at gå fra lydighed (komplians) til efterlevelse (adhærens), hvilket omfatter, at den enkelte patient eller klient reelt bliver inddraget i en fleksibel tilgang. Eller med andre ord: Det handler om at gå fra slankekur til slankekurs med små i stedet for store skridt.

Der er behov for meget mere forskning i integreret ernæringspsykologisk behandling af overvægt. Som det er nu, så er ernæring og psykologi to adskilte søjler, hvilket hidtil har medført, at den politiske ideologi i kostforsøg har været lydighed med følgende lav overholdelse og fejlfortolkning af resultater med overdrivelse af fysiologiske årsager til, at de langsigtede vægttab har været så ringe. Den fejlfortolkning er til gavn for Novo og privathospitaler. Den er derimod til skade for patienterne, borgerne og samfundsøkonomien.

Referencer:

1. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA. 2005 Jan 5;293(1):43-53. doi: 10.1001/jama.293.1.43. PMID: 15632335. LINK
2. Alhassan S, Kim S, Bersamin A, King AC, Gardner CD. Dietary adherence and weight loss success among overweight women: results from the A TO Z weight loss study. Int J Obes (Lond). 2008 Jun;32(6):985-91. doi: 10.1038/ijo.2008.8. Epub 2008 Feb 12. PMID: 18268511; PMCID: PMC4005268. LINK
3. Del Corral P, Bryan DR, Garvey WT, Gower BA, Hunter GR. Dietary adherence during weight loss predicts weight regain. Obesity (Silver Spring). 2011 Jun;19(6):1177-81. doi: 10.1038/oby.2010.298. Epub 2010 Dec 16. PMID: 21164500; PMCID: PMC3215306. LINK
4. Dabas J, Shunmukha Priya S, Alawani A, Budhrani P. What could be the reasons for not losing weight even after following a weight loss program? J Health Popul Nutr. 2024 Mar 2;43(1):37. doi: 10.1186/s41043-024-00516-4. PMID: 38429842; PMCID: PMC10908186. LINK
5. Thom G, Lean M. Is There an Optimal Diet for Weight Management and Metabolic Health? Gastroenterology. 2017 May;152(7):1739-1751. doi: 10.1053/j.gastro.2017.01.056. Epub 2017 Feb 15. PMID: 28214525. LINK
6. Das SK, Silver RE, Senior A, Gilhooly CH, Bhapkar M, Le Couteur D. Diet composition, adherence to calorie restriction, and cardiometabolic disease risk modification. Aging Cell. 2023 Dec;22(12):e14018. doi: 10.1111/acel.14018. Epub 2023 Oct 24. PMID: 37873687; PMCID: PMC10726801. LINK
7. Wing RR, Phelan S. Long-term weight loss maintenance. Am J Clin Nutr. 2005 Jul;82(1 Suppl):222S-225S. doi: 10.1093/ajcn/82.1.222S. PMID: 16002825. LINK
8. Freire R. Scientific evidence of diets for weight loss: Different macronutrient composition, intermittent fasting, and popular diets. Nutrition. 2020 Jan;69:110549. doi: 10.1016/j.nut.2019.07.001. Epub 2019 Jul 4. PMID: 31525701. LINK
9. Chao AM, Quigley KM, Wadden TA. Dietary interventions for obesity: clinical and mechanistic findings. J Clin Invest. 2021 Jan 4;131(1):e140065. doi: 10.1172/JCI140065. PMID: 33393504; PMCID: PMC7773341. LINK
10. De Leon A, Roemmich JN, Casperson SL. Identification of Barriers to Adherence to a Weight Loss Diet in Women Using the Nominal Group Technique. Nutrients. 2020 Dec 6;12(12):3750. doi: 10.3390/nu12123750. PMID: 33291249; PMCID: PMC7762133. LINK
11. Gibson AA, Sainsbury A. Strategies to Improve Adherence to Dietary Weight Loss Interventions in Research and Real-World Settings. Behav Sci (Basel). 2017 Jul 11;7(3):44. doi: 10.3390/bs7030044. PMID: 28696389; PMCID: PMC5618052. LINK
12. Bazrafkan L, Choobineh MA, Shojaei M, Bozorgi A, Sharifi MH. How do overweight people dropout of a weight loss diet? A qualitative study. BMC Nutr. 2021 Nov 19;7(1):76. doi: 10.1186/s40795-021-00480-w. PMID: 34794513; PMCID: PMC8603507. LINK
13. Yancy WS Jr, Mayer SB, Coffman CJ, Smith VA, Kolotkin RL, Geiselman PJ, McVay MA, Oddone EZ, Voils CI. Effect of Allowing Choice of Diet on Weight Loss: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2015 Jun 16;162(12):805-14. doi: 10.7326/M14-2358. PMID: 26075751; PMCID: PMC4470323. LINK
14. Burke LE, Wang J, Sevick MA. Self-monitoring in weight loss: a systematic review of the literature. J Am Diet Assoc. 2011 Jan;111(1):92-102. doi: 10.1016/j.jada.2010.10.008. PMID: 21185970; PMCID: PMC3268700. LINK
15. Butryn ML, Kerrigan S, Hagerman CJ, Crane NT, Godfrey K. Do monthly coaching calls influence proximal participant adherence in a behavioral weight loss program? J Behav Med. 2023 Aug;46(4):699-706. doi: 10.1007/s10865-023-00394-x. Epub 2023 Feb 1. PMID: 36723730. LINK
16. Trujillo-Garrido N, Santi-Cano MJ. Motivation and Limiting Factors for Adherence to Weight Loss Interventions among Patients with Obesity in Primary Care. Nutrients. 2022 Jul 17;14(14):2928. doi: 10.3390/nu14142928. PMID: 35889885; PMCID: PMC9316956. LINK
17. Berg AC, Johnson KB, Straight CR, Reed RA, O’Connor PJ, Evans EM, Johnson MA. Flexible Eating Behavior Predicts Greater Weight Loss Following a Diet and Exercise Intervention in Older Women. J Nutr Gerontol Geriatr. 2018 Jan-Mar;37(1):14-29. doi: 10.1080/21551197.2018.1435433. Epub 2018 Mar 1. PMID: 29494790. LINK

Coverfoto: Unsplash.com (Christopher Williams)